Der Weg in die digitale Pflege-Zukunft: Interoperabilität und Telematikinfrastruktur sind die Schlüssel eines Continuity of Care in Nursing

Der Pflegesektor steht derzeit vor zwei großen Herausforderungen: Zum einen fehlt es an qualifiziertem Personal, zum anderen muss sichergestellt werden, dass die steigende Zahl älterer Menschen sicher und effizient gepflegt werden kann. Damit diese beiden Herausforderungen gemeistert werden können, ist die Digitalisierung unabdingbar. In diesem Zusammenhang spielt die Interoperabilität und die Anbindung der Pflege an die staatliche Telematikinfrastruktur im Gesundheitswesen eine wichtige Schlüsselrolle.

Damit nimmt auch der Bedarf an einem interoperablen Datenaustausch zwischen Systemen in der Pflege zu. Dies erleichtert nicht nur den Mitarbeitern die Arbeit mit den vorhandenen Geräten und Systemen, sondern fördert auch die abteilungs- und einrichtungsübergreifende Zusammenarbeit. Durch die Vernetzung der verschiedenen Pflegesektoren entsteht ein kohärentes Continuity of Care in Nursing, also die Sicherstellung einer gleichbleibend, hohen Versorgungsqualität über die Sektoren und Einrichtungen hinweg.

Abbildung 1: Es gibt nicht die Pflege…

Aber gerade, wenn wir von der Pflege sprechen, ist es wichtig zu berücksichtigen, dass es die Pflege in der Realität nicht gibt. Sprechen wir beispielsweise von der beruflichen Pflege, müssen wir drei Settings (klinische – , ambulante und Langzeit-Pflege) berücksichtigen. Diese werden nicht nur durch zum Teil unterschiedliche Sozialgesetzbücher reguliert, sondern haben auch eigene Dokumentationssysteme und -qualitäten entwickelt. Damit diese Pflegesektoren untereinander Daten-und Informationen nutzbringend austauschen können, ist eine moderne Binnendigitalisierung mit gemeinsamen Interoperabilitätsstandards in den Einrichtungen notwendig. Und damit sind nicht nur technische Standards gemeint. Denn digitale Interoperabilität, also die Fähigkeit mit anderen Systemen zusammenzuarbeiten, hat mehrere zu berücksichtigende Ebenen.

Da wäre zunächst die syntaktische Interoperabilität. Diese muss gewährleisten, dass alle ausgetauschten Informationseinheiten richtig erkannt werden. Das bedeutet, die Systeme müssen quasi dieselbe Sprache sprechen. Und da beginnt auch schon das intersektorale Dilemma. Denn die Systeme nutzen oft nicht nur unterschiedliche Austauschstandards, sondern häufig kommen sogar nur selbst-entwickelte (proprietäre) Schnittstellen zu Einsatz. Ohne Standards kann man hier also nur sehr aufwändig die Systeme zusammenbringen. Der jüngste und auch fortschrittlichste Datenaustauschstandard für den Gesundheitsbereich ist HL7-FHIR (gesprochen „HL7- Feier“). Dieser wird mittlerweile auch von der Politik als bundesweiter Standard präferiert und ist zudem auch ein anerkannter, internationaler Austauschstandard.

Bei einer semantischen Interoperabilität wird sichergestellt, dass alle Systeme dasselbe unter einer Information verstehen. Gerade die Pflegefachkräfte lieben und pflegen ihre Abkürzungen. Und so kann es schnell passieren, dass ein und dieselbe Abkürzung bereits auf benachbarten Stationen unterschiedliche Bedeutungen haben können. Ist der „HWI“ bei den internistischen Kollegen ein Hinterwand-Infarkt, ist es bei den Chirurgen vielleicht der Harnwegsinfekt. Dies zeigt die Notwendigkeit, die Semantik sicherzustellen. Dafür können Codes aus Terminologien oder Klassifikationen herangezogen werden. Und damit zeigt sich ein nächstes Problem in der beruflichen Pflege in Deutschland. Es gibt keine verbindliche Referenz-Klassifikation in der Pflege. Jede Einrichtung nutzt seine präferierten Kataloge oder Klassifikationen. Hier deutet sich jedoch eine nationale Quasi-Entscheidung an. Die Bundesregierung hat im Jahre 2021 das Codesystem SnoMed CT für Deutschland lizensiert und damit einen nationalen Standard mit der derzeit weltweit, umfassendste Gesundheitsterminologie gesetzt. Zudem wurde auch der Auftrag erteilt, die International Classification of Nursing Practice (ICNP) dort zu integrieren. Damit steht dann künftig eine bundesweite Pflegeklassifikation in SnoMed CT zur Verfügung. Somit kann dann bei einem Datenaustausch über Codes sichergestellt werden, dass die Pflegediagnose in der Klinik auch genau wie adressiert, in die Software des ambulanten Pflegedienstes übernommen wird. Dies zeigt, dass der fachliche Pflegeprozess, abgebildet in pflegerischen Klassifikationen, ein auch technisch verbindendes Element der pflegerischen Sektoren bildet. Jeder Bereich kann weiterhin seine sektoren-typische Software nutzen, muss aber beim Datenaustausch der Inhalte auf die gemeinsamen Klassifikationscode übersetzen.

Die strukturelle Interoperabilität stellt dann eine Grundvoraussetzung für den Datenaustausch dar. Diese umfasst alle Datenverbindungen zwischen den Geräten und Einrichtungen. Dies beginnt mit den Kabelverbindungen und reicht zu den Datenprotokollen im Netzwerk. Mit der Telematikinfrastruktur (TI) hat der Gesetzgeber eine solche sichere Struktur geschaffen. Man kann sich dies als ein sicheres Internet für den Gesundheitsbereich vorstellen, an dem die Gesundheitseinrichtungen und damit auch die unterschiedlichen Berufsgruppen angebunden werden bzw. auch schon sind. Auch der Patient kann mit seiner elektronischen Gesundheitskarte auf Funktionalitäten des Gesundheitsnetzwerks zugreifen.

Die 2005 von den Spitzenorganisationen des deutschen Gesundheitswesens gegründete Gematik, ist für die Einführung, den Betrieb und die Weiterentwicklung der Telematikinfrastruktur und seiner Services zuständig. Viele der Services sind bereits seit Jahren im Verzug. Dennoch gibt es heute schon einige Werkzeuge der Telematikinfrastruktur, die auch für die Pflege von Relevanz sein können.

Abbildung 2: Werkzeuge der TI

Da die Telematikinfrastruktur sehr sensible Gesundheitsdaten der Nutzer beinhaltet, ist auch der Zugriff auf diese Datenautobahn stark reguliert. Möchte ein Versicherter die Funktionen nutzen, benötigt er die elektronische Gesundheitskarte (eGK) und eine spezielle Zugangsnummer (PIN). Aber auch die Gesundheitseinrichtungen und seine berechtigten Mitarbeiter benötigen spezielle Zugangsberechtigungen, welche die Pflegefachkräfte beispielsweise durch den elektronischen Heilberufeausweis (eHBA) erhalten. Dieser Heilberufeausweis wird künftig auf Antrag vom elektronischen Gesundheitsberuferegister (eGBR) in Münster herausgegeben.

Das Herzstück der TI ist sicher die elektronische Patientenakte (ePA). Seit 2021 hat jeder gesetzlich Versicherte einen Anspruch darauf, diese von seiner Krankenkasse zur Verfügung gestellt zu bekommen. Die ePA kann man als eine Datenbank verstehen, in der die Anamnese, Behandlungsdaten, Medikamente, Allergien und weitere Gesundheitsdaten der Krankenversicherten sektor- und fallübergreifend, landesweit einheitlich gespeichert werden können. Sie beinhaltet somit auch wichtige Informationen, die auch für die pflegerische Versorgung eine Relevanz besitzen. Aktuell nutzen jedoch nur sehr wenige Versicherte diese spezielle App ihrer Krankenversicherung, was vielleicht mit dem noch geringen Funktionsumfang zu tun hat.

Ein weiter Service der TI ist der elektronische Medikationplan (eMP), der die digitale Weiterentwicklung des bundeseinheitlichen Medikationsplans (BMP) darstellt. Damit können medikationsrelevante Daten über die TI ausgetauscht und auf der elektronischen Gesundheitskarte des Versicherten gespeichert werden. So können diese relevanten Daten auch schon digital zwischen beispielsweise einer Klinik und einer Langzeitpflegeinrichtung im Rahmen der Überleitung ausgetauscht werden.

Eine weitere sehr nützliche Funktionalität der TI stellt das eRezept dar. Dieses wird perspektivisch das Papierrezept ersetzen und kann via App entweder vor Ort oder online eingelöst werden. Damit kann künftig auch der aufwendige Medikamenten-Prozess z.B. in der ambulanten Pflege deutlich vereinfacht werden. Damit muss ein Papierrezept nicht mehr beim Arzt abgeholt und dann in der Apotheke eingelöst werden, sondern es kann bequem digital erledigt werden.

Um bestimmte Daten im Telematik-Netzwerk strukturiert austauschen zu können, müssen Sender und Empfänger diese Strukturen kennen. Dafür wurde die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) beauftragt, sogenannte Medizinische Informationsobjekte (MIO) zu verschiedensten Themen (Zahn-Bonusheft, Mutterpass, Impfausweis etc.) zu entwickeln. Die dafür gegründete Tochterfirma MIO42, hat bereits einige dieser MIOs augearbeitet. Mit dem elektronischen, pflegerischen Überleitungsbericht adressiert die MIO42 auch pflegerische Themen. Die „Pflege-MIOs“ werden als PIO – Pflege Informationsobjekte – bezeichnet. Mit den PIOs können künftig Informationssysteme der Pflege über alle Sektoren hinweg, strukturierte Pflegedaten austauschen.

Da es mit der Telematikinfrastruktur ein besonders sicheres Internet für das Gesundheitswesen gibt, liegt die Vermutung nahe, dass es auch einen besonders sicheren Email-Service für das Gesundheitswesen gibt. Dieses Mailsystem nennt sich „Kommunikation im Medizinwesen (KIM)“ und erlaubt es u.a. auch MIO und PIO sektorübergreifend auszutauschen.

Aber auch so eine moderne Kommunikationsmöglichkeit wie ein Messenger, soll künftig sicher in der Telematikinfrastruktur abgebildet werden. Dieser Dienst wurde TIM – Telematikinfrastruktur Messenger – getauft.

Es gibt noch einige Services mehr, jedoch sind die aufgezeigten Dienste am ehesten pflegerelevant. Allerdings stellen diese lediglich einen Werkzeugkoffer da. Woran es bisher gerade in der Pflege gefehlt hat, ist die Abbildung dieser Möglichkeiten auf praxisnahen, digitalen Prozessen. Fragt man beispielsweise Pflegefachkräfte nach den gewünschten Funktionen in der TI, wird man feststellen, dass die TI als solche häufig nicht bekannt ist. Sind die digitalen Möglichkeiten jedoch bekannt, werden sich sehr häufig die Lösung von administrativen Aufgaben gewünscht. Dies spiegelt die pflegerische Realität sehr gut wider, in der gerade die administrativen Aktivtäten einen Großteil der pflegerischen Aufwände darstellen. An pflegefachlichen Entlastungen wird häufig schon gar nicht mehr gedacht. Strukturierte Informationen zu pflegrelevanten Risiken, Pflegediagnosen oder Pflegeinterventionen aus einer überleitenden Klinik werden oft als nicht so wichtig erkannt, wie die Möglichkeit, Papierrezepte nicht mehr von A nach B transportieren zu müssen. Es ist nachvollziehbar, dass Pflegefachkräfte eher in Dokumenten, Funktionen und Verwaltungsaufgaben denken. Daher muss man gezielt auf die Ebene der Pflegeprozesse zurückfinden. Erst die Prozesse, dann die Technologie!

Eine geschickte Kombination von Diensten der TI und PIOs auf prozessualer Ebene könnte hier eine hohe pflege-relevante Entlastung erzeugen. Ich möchte dies an einem Beispiel aufzeigen. Moderne Pflege-Expertensoftware, wie beispielsweise careIT Pro der Fa. NursIT Institute GmbH, kann von künstlicher Intelligenz unterstützt, den Pflegedokumentationsprozess mit einer Entscheidungsunterstützung deutlich beschleunigen und vereinfachen. Am Ende erzeugt das System einen umfassenden elektronischen Überleitungsbogen als PIO. Parallel kann durch den Arzt ein elektronischer Entlassbrief und ein elektronischer Medikationsplan erzeugt werden. Diese Informationen können dann mittels TI und KIM an die nachversorgende Einrichtung und beispielsweise den Hausarzt gesendet werden. Der Hausarzt wiederum kann nun auf dieser Basis ein elektronisches Rezept und elektronische Verordnungen erzeugen, die dann digital via Telematikinfrastruktur an die Apotheke oder den Kostenträger zur Genehmigung gesendet wird. Die Apotheke kann nun die Medikamente des eRezeptes an den Patienten liefern oder der Kostenträger die genehmigte Verordnung an den Pflegedienst senden. Sie sehen, die Pflege könnte hier deutlich entlasten werden. Aber auch ganz neue Pflege-Versorgungsmodelle werden mit der pflegerischen Nutzung der TI möglich. Denn gerade die Telepflege benötigt eine sichere Infrastruktur und die Verbindung zum Patienten oder seiner Angehörigen. Damit können Pflegefachkräfte über weite Distanzen hinweg,

  • beraten, aufklären und anleiten,
  • Telekonsultationen, z.B. im Wundmanagement durchführen,
  • pflegerische Aspekte monitoren,
  • Technische Assistenzsysteme überwachen und
  • Pflegedaten austauschen.

Der verstärkte Einsatz von Digitalisierung und die Entwicklung einer sicheren Infrastruktur, die den Einsatz von Telematiklösungen im Gesundheitswesen ermöglicht, erfordern grundlegende Veränderungen in der Pflegearbeit. Digitalisierung in der Pflege kann dabei den Entscheidungsfindungsprozess und die Rationalisierung von Arbeitsabläufen unterstützen, einen besseren Zugang zu Informationen ermöglichen oder die Entwicklung von Wissen innerhalb von Pflegeteams fördern.

Die Pflegefachleute müssen sich der Herausforderung stellen, die neuen Technologien in ihre tägliche Arbeit zu integrieren. Sie müssen darin aber auch mit Fort- und Weiterbildungen unterstützt werden.

Insbesondere die Pflegeheime werden bei der Umsetzung eines Continuum of Care in Nursing, also einer durchgehend gleichen Pflegeversorgung der Patienten über Sektorengrenzen hinweg, eine Schlüsselrolle spielen. Sie beherbergen viele Menschen mit Mehrfacherkrankungen, die eine Unterstützung durch medizinisches Fachpersonal in einem Pflegeumfeld benötigen. Telemedizin, Telepflege und Telematik können hier helfen, indem sie effiziente Prozesse ermöglichen, die die Patientenversorgung verbessern und gleichzeitig die Effektivität und Produktivität der Gesundheitsdienstleister erhöhen.

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